Chlamydien der Gattung Chlamydia trachomatis sind die häufigsten bakteriellen Erreger sexuell übertragener Infektionen. Sie kommen in verschiedenen Untertypen vor, von denen der LGV-Subtyp besonders schwere Infektionen verursacht. Ihre Übertragung erfolgt überwiegend sexuell, zuweilen auch während der Geburt von der Mutter auf das Kind.
Infektionen kommen besonders häufig bei sehr jungen (15-25 Jahre), sexuell aktiven Frauen und Männern vor. Bis zu 90% der Infektionen verlaufen ohne Beschwerden.

Typische Erkrankungen sind Harnröhren- und Gebärmutterhals-Entzündungen.
Durch lokal fortgeleitete Infektionen können Nebenhoden- und Prostata-Entzündungen beim Mann sowie Gebärmutter-, Eileiter-/Eierstock- und Bauchfell-Entzündungen bei der Frau auftreten. Letztere können zu bleibender Unfruchtbarkeit führen.
Auch Rachen- und Enddarm-Entzündungen sind bei entsprechenden Sexualpraktiken möglich. Möglich sind zudem Bindehaut- und Gelenk-Entzündungen.

Vor allem bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), können sehr schwere, blutige Enddarmentzündungen durch die besonders aggressiven LGV-Chlamydien ausgelöst werden.
Letztere können auch zu Lymphknoten-Entzündungen führen.

Zur Diagnose müssen Abstriche von den Schleimhäuten (Gebärmutterhals, Vagina, Harnröhre, Anus, Rachen) oder Erststrahl-Urinproben untersucht werden. Bluttests sind in der Regel nicht sinnvoll. Sexualpartner der letzten sechs Monate sollten ebenfalls untersucht und ggf. behandelt werden.

Zur Therapie werden Antibiotika (Doxycyclin, Azithromycin) eingesetzt. Diese müssen bei
LGV-Chlamydien länger, über mindestens drei Wochen, genommen werden. Zur Vermeidung weiterer Übertragungen sollten eine Woche nach Beginn der Behandlung keine sexuellen Kontakte erfolgen.

Der Erreger

Mit Chlamydien als Erreger sexuell übertragener Infektionen sind Bakterien der Spezies Chlamydia trachomatis gemeint. Es handelt sich um einen der häufigsten Erreger sexuell übertragener Infektionen. Die Bakterien kommen in mehreren Formen, sogenannten Serotypen vor. Diese verursachen unterschiedliche Infektionen:

Serotypen A-C
verursachen das Trachom, eine in den Tropen verbreitete Augen-entzündung, die überwiegend nicht-sexuell, durch Schmierinfektionen übertragen wird

Serotypen D-K
verursachen sexuell übertragene Entzündungen des Urogenitaltrakts (ableitende Harnwege und Geschlechtsorgane), der Bindehaut des Auges (Konjunktivitis) und Lungenentzündungen bei Neugeborenen

Serotypen L1-L3
verursachen das Lymphogranuloma venereum (LGV), eine Lymphknotenentzündung, früher überwiegend in den Tropen und Subtropen, seit der Jahrtausendwende zunehmend auch bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), oft auch in Form einer schweren blutigen Enddarmentzündung (Proktitis)

Chlamydia trachomatis ist für seine Vermehrung zwingend auf menschliche Zellen angewiesen, in die es eindringt und sich intrazellulär vermehrt. Hierbei findet ein komplexer Vermehrungszyklus (Reproduktions-zyklus) aus extrazellulären, infektiösen, also übertrag-baren, Elementarkörperchen und intrazellulären, sich aus den Elementarkörperchen entwickelnden, stoffwechselaktiven, aber nicht infektiösen Retikularkörper-chen statt. Aus diesen entstehen wiederum Elementarkörperchen, die die Zelle verlassen und andere Zellen infizieren können.

Durch den Einfluss des Immunsystems – aber auch durch bestimmte Antibiotika – können Chlamydien in einen stoffwechselarmen, sich nicht mehr vermehrenden, aber noch lebenden Zustand übergehen (abberierende Retikularkörperchen). Chlamydien in diesem Zustand sind antibiotisch nur schwer behandelbar.

Häufigkeit und Vorkommen

Die hierzulande relevanten Chlamydien der Serotypen D-K und L1-L3 werden nur durch sexuellen Kontakt sowie unter der Geburt von der Mutter auf das Kind (perinatal) übertragen. Die Erreger kommen ausschließlich beim Menschen vor, eine Übertragung durch (Haus-)Tiere ist nicht möglich.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass es weltweit jährlich zu mehr als 100 Millionen Neuinfektionen mit genitalen Chlamydien kommt, in Europa mehr als 20 Millionen.

Frauen und Männer sind am häufigsten im jungen Erwachsenenalter infiziert. Bei Frauen treten die meisten Infektionen bis zum 25., bei Männern bis zum 35. Lebensjahr auf. Insgesamt sind Frauen etwas häufiger betroffen.

Da die Infektion in Deutschland nicht meldepflichtig ist, kann die Häufigkeit in der Bundesrepublik nur geschätzt werden. Einzelne Stichprobenstudien lassen vermuten, dass bis zu 13% der sexuell aktiven jungen Frauen mit Chlamydien infiziert sind. Junge Frauen im Alter von 15-25 Jahren stellen eine Hochrisikogruppe dar, für welche auch Screening-Untersuchungen offiziell empfohlen werden.

Hohe Infektionsraten finden sich – in Abhängigkeit von der Anzahl verschiedener Sexual-partner/innen –
auch bei jungen heterosexuellen Männern (4,9%) und insbesondere auch bei Männern, die Sex mit Männern (MSM) haben (9,4%).

Da bis zu 90% der Infektionen ohne Beschwerden (asymptomatisch) verlaufen, gleichzeitig Chlamydieninfektionen lange Zeit andauern (persistieren) können, sind viele Chlamydien-Träger unbewusst Quelle für Neuinfektionen von Sexualpartnern/innen.

Infektionen mit LGV, vor allem mit dem Serotyp L2b, treten seit der Jahrtausendwende zunehmend auch in Europa, fast ausschließlich bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), auf. Geschätzt wird, dass etwa 10-15% der analen Chlamydieninfektionen bei MSM durch den Serotyp L2b (LGV) verursacht sind.

Erkrankungen:

Die Inkubationszeit – also die Zeit von der Infektion bis zu den ersten Symptomen – beträgt 1-3 Wochen. Chlamydieninfektionen können lange andauern (persistieren).

Der primäre Infektionsort bei der Frau ist die Schleimhaut des Gebärmutterhalses (Cervix uteri),
beim Mann die Harnröhre (Urethra). Von dort können sich die Erreger im Körper ausbreiten.

Chlamydieninfektionen verlaufen, abhängig vom Infektionsort (Anus, Rachen > Harnröhre), noch häufiger bei Frauen, in bis zu 90% ohne Beschwerden (asymptomatisch).

Frauen:
Entzündung des Gebärmutterhalses (Cervicitis)
Der häufigste Infektionsort bei Frauen ist der Gebärmutterhals. Die Schleimhaut des Gebärmutterhalses enthält wenig sensible – Empfindungen vermittelnde – Nervenfasern, weshalb subjektiv oft wenig oder keine Beschwerden auftreten. Wenn Symptome auftreten, so wären ein Juckreiz in der Vagina, Unterbauchschmerzen, Brennen beim Wasserlassen oder Ausfluss aus der Vagina typisch. Auch Blutungen aus der Vagina, vor allem nach dem Sex, sind möglich. In 70-90% bestehen keine Beschwerden (asymptomatischer Verlauf), obwohl die Infektionen über Monate und Jahre anhalten (persistieren) können.

Entzündung der Harnröhre (Urethritis)
Eine Entzündung der Harnröhre kann zu Missempfindungen und Schmerzen beim Wasser-lassen führen. In bis zu 70% treten keine Beschwerden auf.

Entzündung der Gebärmutter (Endometritis), der Eileiter (Salpingitis) und des kleinen Beckens: oft als Pelvic Inflammatory Disease (PID) zusammengefasst
Es ist nicht genau bekannt, wie oft Infektionen des Gebärmutterhalses sich auf die oberen inneren Geschlechtsorgane der Frau ausbreiten. In einzelnen Studien liegt das Risiko bei bis zu 18% und ist vor allem für sehr jungen Frauen besonders hoch.
Auch diese Entzündungen verlaufen sehr oft asymptomatisch. Mögliche Beschwerden sind Unterbauchschmerzen, Ausfluss, Blutungen nach dem Sex oder zwischen den Monatsblutungen, Fieber, manchmal ein hochakutes Krankheitsbild mit Bauchschmerzen.
Vor allem die Entzündung der Eileiter kann schwerwiegende Folgen haben, da es zu Verkle-bungen, später Vernarbungen und damit zum Funktionsverlust der Eileiter – folglich zur Unfruchtbarkeit – kommen kann. Chlamydien-Infektionen sind eine der häufigsten Ursachen für Unfruchtbarkeit bei Frauen. Ein Großteil der Infektionen wird erst beim Auftreten von Komplikationen, oft im Rahmen der Abklärung der Ursachen einer Unfruchtbarkeit bei Frauen, festgestellt.

Entzündungen der Bauchhöhle und der Leberkapsel (Perihepatitis)
Ausgehend von einer Gebärmutter- und Eileiterentzündung kann es zu Entzündungen in der Bauchhöhle bis hin zur Leberkapsel kommen. Mögliche Beschwerden sind Schmerzen und die Entwicklung von Bauchwasser.

Entzündung der Bartholini-Drüsen am Scheideneingang (Bartholonitis)
Schwellungen und Schmerzen können Folge einer Chlamydien-Infektion der Bartholini-Drüsen sein, die sich beidseits neben dem Scheideneingang befinden und zur Befeuchtung der Scheide dienen.

Schwangerschaftskomplikationen
Chlamydieninfektionen in der Schwangerschaft können zu einem erhöhten Risiko für Frühgeburten, Totgeburten und Neugeborenenerkrankungen führen. Das Risiko einer Infektion des Neugeborenen während der Geburt im Fall einer Chlamydieninfektion der Mutter liegt bei etwa zwei Drittel. Diese kann beim Neugeborenen zu einer Bindehaut-entzündung (bis 30%) – unbehandelt können sich Hornhautnarben mit Sehbehinderung entwickeln – sowie zu einer Lungenentzündung (bis 20%) führen.
Um derartige Komplikationen zu verhindern, wird allen Schwangeren ein Chlamydien-Test während der Schwangerschaft im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen angeboten.

Männer:
Entzündung der Harnröhre (Urethritis)
Die typischste Chlamydien-bedingte Entzündung beim Mann geht mit Missempfindungen (Kribbeln, Brennen) und Schmerzen beim Wasserlassen in der Harnröhre einher. Oft kommt es auch zu einem Ausfluss (oft glasig-trüb, auch eitrig). Bei der ärztlichen Untersuchung fällt nicht selten eine Rötung um die Harnröhrenöffnung auf.
Folge und Komplikation einer Harnröhrenentzündung können fortgeleitete Infektionen und Entzündungen der Nebenhoden (3,9%), der Prostata (1,3%), Unfruchtbarkeit (1,1%) und narbige Verengungen der Harnröhre (0,1%) sein.
Etwa ein Drittel der Harnröhren-Infektionen verläuft ohne Beschwerden (asymptomatisch). In bis zu 30% liegt gleichzeitig eine Gonokokkeninfektion („Tripper“) vor.

Entzündungen der Prostata (Prostatitis) und der Nebenhoden (Epididymitis) und der Samenbläschen (Vesikulitis)
Vor allem bei jungen Männern kann es – fortgeleitet von der Entzündung der Harnröhre – zu einer Entzündung der Nebenhoden kommen. Diese geht oft mit starken Schmerzen und Schwellungen im Hodensack einher. Eine Prostata-Entzündung kann ebenfalls fortegelietet auftreten und zu Schmerzen im Damm-Bereich sowie Missempfindungen führen. Folge dieser Entzündungen kann eine Unfruchtbarkeit des Mannes sein.

Beide Geschlechter:

Entzündungen des Enddarms (Proktitis)
Insbesondere nach passivem Analsex kann es zu einer Entzündung des Enddarms kommen. Als Beschwerden können Missempfindungen wie Juckreiz und Schmerzen beim Stuhlgang, gehäufter Stuhldrang sowie Abgang von Schleim und Blut aus dem Anus auftreten. Hinzu kommen Entzündungen der Haut um den Anus herum.
Bis zu 60-80% der Infektionen verlaufen jedoch auch hier asymptomatisch. Bei zwei Drittel der analen Chlamydieninfektionen liegt keine Chlamydieninfektion der Harnröhre vor. Ein negativer Chlamydien-Nachweis aus der Harnröhre schließt also eine anale Infektion nicht aus.
Insbesondere bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM) kommt es gehäuft zu analen Infektionen mit Chlamydien der Serotypen L2b (LGV), die zu teils schweren, oft blutigen Enddarmentzündungen führen können und deutlich länger antibiotisch behandelt werden müssen.

Entzündungen des Rachens (Pharyngitis)
Bei oral-genitalen Kontakten kann es zu einer Entzündung im Rachenbereich kommen. Beschwerden können Missempfindungen und Halsschmerzen sein.
In mehr als 90% finden sich jedoch keine Symptome.

Entzündungen der Gelenke und Sehnenscheiden sowie Reiter-Syndrom
Insbesondere bei Menschen mit einem besonderen genetischen Merkmal (HLA B27) können Chlamydien-Infektionen eine Gelenkentzündung, manchmal in Verbindung mit einer Harnröhrenentzündung sowie einer Entzündung der Regenbogen- und Bindehaut des Auges (Reiter-Syndrom) auftreten. Die Erreger liegen in einer stoffwechselinaktiven Form in den Gelenken vor und sind einer antibiotischen Therapie nicht zugänglich.
Nur nachweisbare Infektionen an den Eintrittspforten sollten antibiotisch behandelt werden. Die Gelenkentzündung selbst spricht auf Antibiotika nicht an. Eine symptomatische Behandlung (entzündungshemmende Mittel und Schmerzmittel) ist Standard. Etwa 70% der Beschwerden klingen innerhalb eines Jahres ab.

Infektionen der Bindehaut des Auges (Konjunktivitis)
Nicht nur die Serotypen A-C, auch die sexuell übertragenen Serotypen D-K können zu einer (chronischen) Bindehautentzündung führen. Rötungen der Bindehaut und Fremdkörpergefühl im Auge können Symptome einer Bindehautentzündung (Konjunktivitis) durch Chlamydien sein.

Lokale Antibiotika-Behandlungen mit Augentropfen führen oft nicht zu einer Besserung und reichen nicht aus. Azithromycin, 1.500mg als Einmalgabe oder über 3 Tage ist Mittel der Wahl.

Lymphogranuloma inguinale (LGV)
Bei Infektionen mit Chlamydien der Serotypen L1-L3 (LGV-Chlamydien) entwickelt sich am Eintrittsort der Erreger nach 1-6 Wochen zunächst ein Knötchen, später ein Geschwür. Im weiteren Verlauf kommt es dann zu schmerzhaften, oft in den Leisten lokalisierten Lymphknotenschwellungen (Bubonen). Diese größer werdenden, entzündeten Lymphknoten können im Verlauf einschmelzen und eitrig nach außen aufbrechen. Im Rahmen der Abheilung können die beteiligten Lymphgefäße vernarben und der Abfluss von Gewebswasser (Lymphe) so gestört werden, dass zur massiven dauerhaften Schwellung der Genitalien kommt.
Eine vor allem bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), immer häufiger vorkommende Form der LGV-Infektion ist eine schwere, mit Geschwüren und Blutungen einhergehende, teils fieberhafte Entzündung des Enddarms (Proktitis), die zu Eiteransammlungen (Abszessen) und entzündlichen Gängen (Fisteln) um den Enddarm herum führen kann.
Derartige Entzündungen werden von Ärzten, die mit der Materie nicht gut vertraut sind, hin und wieder als Enddarmkrebs (Rektumkarzinom) fehlgedeutet und führen in Einzelfällen sogar zu Operationen.

Diagnose

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle handelt es sich – zumindest anfangs – um lokal begrenzte Infektionen am Ort des Eintritts der Bakterien in den Organismus. Zum Erregernachweis sind deshalb Untersuchungen an den – je nach sexuellen Praktiken – beteiligten Körperöffnungen erforderlich. Hierfür werden Abstriche von den Schleimhäuten durchgeführt. Statt eines (sehr unangenehmen) Harnröhrenabstrichs eignen sich auch die ersten Tropfen Urin, welche die Harnröhre – und die darin befindlichen Chlamydien – ausgespült haben (Erststrahl-Urin). Wichtig ist hierbei, dass man mindestens eine Stunde vor der Gewinnung der Urinprobe nicht uriniert hat. Andernfalls wäre die Harnröhre „sauber gespült“ und der Test falsch-negativ.
Wegen des hohen Anteils symptomloser Infektionen sollte sich die Wahl der Abstrich-Orte nicht nach den Beschwerden, sondern nach den stattgehabten Sexualpraktiken richten.

Die Abstriche und Urinproben werden standardmäßig mit einem molekularbiologischen Verfahren untersucht, bei welchem kleinste Mengen der Erbinformation der Chlamydien spezifisch nachgewiesen werden kann (Polymerase Chain Reaction - PCR). Diese Unter- suchungen sind technisch aufwändig und teuer. Aufgrund ihrer hohen Empfindlichkeit, ihrer breiten Verfügbarkeit und kaum verfügbarer Alternativen des Erregernachweises (kultureller Nachweis erfordert aufwändige Zellkultur), ist die PCR (und verwandte Verfahren) heute der einzig sinnvolle Standard in der Diagnostik. 

Blutuntersuchungen – zum Nachweis von Antikörpern gegen Chlamydien – sind nur selten sinnvoll. Diese Antikörper werden bei den überwiegend lokal ablaufenden Entzündungen zum einen nicht immer gebildet. Zum anderen sind sie teils erst 6-8 Wochen nach der Infektion nachweisbar und somit zur Diagnose der akuten Erkrankung wenig hilfreich.

Therapie

Jeder Chlamydien-Nachweis sollte Anlass für eine antibiotische Behandlung sein! 

Bei der unkomplizierten Entzündung der Harnröhre, des Gebärmutterhalses und des Enddarms ist Doxycyclin, 2x100mg am Tag als Tablette, über 7 Tage das Antibiotikum der ersten Wahl. Die Tabletten sollten zum Essen, aber nicht zusammen mit Milchprodukten eingenommen werden, da sich Kalzium aus der Milch mit Doxycyclin zu schwer löslichen und im Darm schwer aufzunehmenden Komplexen verbinden kann.

Unkomplizierte Infektionen können alternativ auch durch eine Einmalgabe von 1.500 mg Azithromycin (3 Tbl. á 500mg zusammen) ausreichend behandelt werden.
Vor allem bei analen Infektionen hat sich jedoch die Gabe von Doxycyclin als etwas wirksamer erwiesen. 

Längere Behandlungsdauern mit Doxycyclin sind nötig bei

• Nebenhodenentzündung (14 Tage)
• Entzündungen von Gebärmutter und Eileiter bei der Frau (14 Tage)
• Infektionen mit den Serotypen L1-L3 bzw. LGV (21 Tage)

Doxycyclin darf bei schwangeren Frauen nicht eingesetzt werden. Hier ist Azithromycin, 1.500 mg als Einmalgabe, das Mittel der Wahl. Ebenso eignet sich Azithromycin bei einer bestehenden Doxycyclin-Allergie oder -Unverträglichkeit.        

Schutz vor Übertragung und Partnerbehandlung

Um Infektionen von Sexualpartnern/innen zu verhindern, sollten alle Infizierten während 7 Tagen nach Beginn der antibiotischen Behandlung sexuelle Kontakte vermeiden.  Bei LGV-Infektionen sollte die sexuelle Karenz darüber hinaus bis zur völligen Abheilung der Symptome andauern.
Zudem sollten Sexualpartner/innen der letzten 6 Monate informiert werden. Diese sollten sich auf Chlamydien untersuchen lassen. Bei positivem Nachweis sollte eine Behandlung erfolgen. Sollte keine Testung möglich sein, sollten die Sexualpartner auch ohne Chlamydien-Nachweis antibiotisch behandelt werden.

Weiterführende Informationen

Literatur:
1.            Morse, Ballard, Holmes, Moreland: „Atlas of Sexually transmitted Diseases and AIDS“

2.            S2k-Leitlinie: Infektionen mit Chlamydia trachomatis, Stand: 08/2016  auf www.awmf.de

3.            RKI-Ratgeber für Ärzte: Chlamydiosen (Teil 1): Erkrankungen durch Chlamydia trachomatis
               auf www.rki.de

Info-Text zu Chlamydien von Tobias Glaunsinger auf: www.my-micromacro.net